ANTONIO MARTINS | odontologia do trabalho

segunda-feira, 28 de maio de 2012

O ESTOMATOLOGISTA E O TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

Mais uma vez voltamos a reforçar a necessidade da multidisciplinaridade entre as várias especialidades das profissões de saúde. Não cabe a nenhuma delas ignorar que a boca é uma importante porta de entrada e/ou instalação de infecções.
Diante desse fato incontestável, nos transplantes de medula óssea (TMO) a presença de um cirurgião dentista (CD) que entenda o processo deve fazer parte das equipes de saúde que cuidam dos pacientes a ele submetidos.
O CD é importante para trabalhar na prevenção (ou tratamento) de infecções que tem a boca como fonte. Não se compreende como e porque uma instituição hospitalar possa realizar tais procedimentos sem o concurso de um CD na equipe.
Claro está que se o CD for despreparado, se nem sequer sabe interpretar um exame hematológico, reforçará as dificuldades que sua profissão tradicionalmente, e absurdamente, enfrenta em se integrar nessas equipes de saúde.
Se não tiver esse viés e interesse, melhor ficar longe. Existem muitas outras especialidades odontológicas para serem estudadas.
O TMO é feito, cada vez mais comumente, para o tratamento de leucemias, anemias aplásticas, linfomas e alguns tumores sólidos. Nestes pacientes um esquema quimioterápico intensivo, associado ou não à radioterapia corporal total, é administrado para eliminar as células malignas e células imunológicas o que lhes induz uma imunossupressão. Esta poderá durar até um ano após sua instalação.
Após esse procedimento inicial, a medula óssea é restaurada com a infusão de medula óssea ou células-tronco do sangue periférico no paciente, através de um cateter venoso central.
O TMO poderá ser autólogo—aonde o enxerto provém da medula óssea ou de células troncos do próprio paciente —; heterólogo — aonde a doação vem de um parente ou de outro indivíduo que demonstra compatibilidade—; ou singênico— aonde um irmão gêmeo foi o doador.
Pacientes candidatos ao TMO devem submeter-se a uma prévia avaliação odontológica clínica e radiográfica bastante criteriosa buscando a presença de infecções ou condições bucais que possam levar a infecções ou à indicação de cirurgia bucal no período imediato após o transplante. Uma infecção odontogênica nestes pacientes após o TMO pode resultar em sepse e morte.
Neste atendimento prévio o paciente será instruído nas formas mais eficientes de manutenção da higiene oral, no uso de antissépticos orais, no controle da dieta e será feita a fluoretação dental. Obter-se-á modelos dentários para confecção de moldeiras para posterior fluoretação doméstica.
Se o paciente já tiver um cateter implantado, e enquanto ele assim estiver, o uso de antibióticos é recomendado. Se for necessária uma cirurgia oral é preciso que ela ocorra pelo menos cerca de dez dias antes da supressão medular.
O tratamento odontológico dos pacientes pós-transplantados poderá ser difícil frente às várias complicações sistêmicas que eles carregam, além disto, deverá ser feito de forma rápida e, eventualmente, agressiva, sobretudo naqueles que relutam em fazer uma higiene oral mais minuciosa.
O tratamento odontológico eletivo ou emergencial será evitado durante seis meses após o transplante, pois até a aspiração inadvertida de saliva e outros fluídos oriundos da boca poderão levar a uma pneumonia. Se esse tratamento for imperiosamente necessário, o médico deve ser consultado, visando esclarecer se será mandatório ou não o uso de antibióticos antes do procedimento.
O período pós-transplante pode ser dividido em três fases: fase imediata, fase de estabilização do enxerto e fase de rejeição crônica.
Na fase imediata, que perdura três meses após o transplante, o paciente está imunossuprimido para que se evite a destruição do enxerto pelos linfócitos T citotóxicos. O CD deve saber interpretar os efeitos das diversas drogas imunossupressoras que estão sendo utilizadas para conseguir esse objetivo. Por causa disto, os transplantados estão sujeitos significativamente às infecções e apresentam vários efeitos colaterais ao tratamento médico.
Na fase imediata o tratamento odontológico de rotina é contraindicado e mesmo os tratamentos de emergência extrema somente poderão ser feitos após consulta com o médico e, certamente, antibióticos específicos serão usados pelo CD antes de sua atuação.
Nesta fase o paciente pode estar enfrentando um evento que lhe causa grande sofrimento: o aparecimento da mucosite e suas ulcerações disseminadas. O paciente já se encontra fragilizado pelo seu problema primário e ainda tem dores bucais que dificultam sua alimentação, deglutição e fonação. Aqui o papel do estomatologista torna-se abertamente humanitário ao tratar desta alteração de grande importância.
O exame hematológico, particularmente a contagem dos neutrófilos, ajudará a indicar o que for mais adequado. A recuperação do sistema hematológico se dará aproximadamente da seguinte forma: neutrófilos e fagócitos após um mês, linfócitos T após seis a 12 meses e linfócitos B após 12 a 24 meses.
Os cuidados com a higiene oral são imprescindíveis e serão associados com o uso de antissépticos tópicos.
As causas de infecção mais comuns na fase imediata são bacterianas (variadas), fúngicas (Candida e Aspergillus) e virais (Herpes simples e Citomegalovírus).
Na fase de estabilização do enxerto, que ocorre após três meses do transplante, a rejeição aguda está amenizada, mas o paciente continua imunossuprimido. Na verdade, o médico estará procurando estabilizar seu sistema imunitário visando evitar rejeição, particularmente se houver a reação enxerto-versus-hospedeiro.
As causas de infecção mais comuns nas fases de estabilização do enxerto e de rejeição crônica são bacterianas (bactérias encapsuladas) e virais (Herpes zoster e Citomegalovírus).
A fase seguinte é a da rejeição crônica do enxerto que ocorre quando o enxerto foi heterólogo (vide 8º parágrafo).
Pacientes nesta fase apresentam alto risco de terem a doença enxerto-versus-hospedeiro de forma aguda ou crônica. Esta reação causa várias complicações estomatológicas: mucosite, atrofia da mucosa, ulcerações, infecções bucais (principalmente candidose), complicações autoimunitárias (inclusive reações liquenóides, esclerodérmicas e semelhantes ao lúpus), limitações na abertura da boca e na mobilidade lingual, xerostomia e cáries rampantes.
O tratamento da doença enxerto-versus-hospedeiro induz severa imunossupressão nestes pacientes, o que os expõem a vários tipos de infecções virais, micóticas e bacterianas.
Reforçando: pacientes submetidos a TMO permanecerão imunossuprimidos por até um ano depois dos transplantes e estarão em risco durante os tratamentos odontológicos eletivos.
O ideal seria que os hospitais tivessem um departamento odontológico para atendimento de todas as necessidades de tratamento bucal por profissionais treinados para relacioná-las com os problemas sistêmicos.
Não seria um exagero. Aqui falamos somente de TMO, entretanto as necessidades são vastíssimas frente a muitos outros problemas sistêmicos.
A consolidação dessas ideias requererá longa e desgastante batalha. Valerá a pena

SOLIDARIEDADE COM OS PACIENTES REUMATOLÓGICOS

No Dia Nacional de Luta contra o Reumatismo, 30 de outubro, pacientes não tem muito o que comemorar: de acordo com representantes do governo, não há previsão para incorporação de novas drogas.

Às vésperas do Dia Nacional de Luta contra o Reumatismo, celebrado no dia 30 de outubro, representantes da Associação Nacional dos Grupos de Pacientes Reumáticos (ANAPAR) e do Ministério da Saúde se reuniram na terça-feira, 11, na Procuradoria da República do Distrito Federal, em Brasília, para discutir a atualização do Protocolo Clínico relacionado à Artrite Reumatóide. A ANAPAR pede agilidade na incorporação de três novos medicamentos pleiteados há mais de quatro anos, a fim de que seja atendida a necessidade de pacientes que já não respondem mais aos tratamentos oferecidos pelo SUS.

A atualização do protocolo clínico de AR vem se arrastando e estava prevista para 2010, mas até hoje não houve avanço. O diretor do Departamento de Assistência Farmacêutica, José Miguel do Nascimento Júnior, presente na reunião, não soube dar uma previsão de quando o protocolo será colocado em consulta pública (último passo para a incorporação). O documento foi atualizado pela última vez em 2006. “Importante ressaltar que na última atualização do protocolo foram incluídos novos códigos, ou seja, novos tipos de doenças reumáticas a serem cobertas, mas não houve incorporação de novos medicamentos. Há uma defasagem que precisa ser corrigida”, explicou a coordenadora institucional da ANAPAR, Lauda Santos.

Com a sanção da Lei 12.401/11 que regulamenta a Lei 8080/90, esclareceu José Miguel, é possível que o processo de incorporação de novos medicamentos para artrite reumatóide, em tramitação há mais de dois anos, tenha que recomeçar do zero. “Teremos novos requisitos para incorporação que, provavelmente, não serão atendidos pelos processos em andamento hoje. Será preciso então recolher o processo, adequar, e dar entrada novamente”, disse. Ele afirmou que o decreto que irá normatizar a Lei 12.401 está em análise na Casa Civil e entrará em vigor a partir do próximo dia 26 de outubro. Só então será possível conhecer as exigências que serão cobradas para novas incorporações.

A notícia foi recebida com pesar pelas representantes da ANAPAR. “É revoltante perceber que os nossos esforços durante todos esses anos foram em vão. Teremos que recomeçar do zero”, disse Lauda Santos, após ter a confirmação de que não vai haver prioridade para o que já está em tramitação.

O procurador da República, Peterson de Paula Pereira, que coordenou a reunião, ressaltou, entretanto, que a Lei 12.401/11 é um avanço, pois estabelece prazo de 180 dias, prorrogável por mais 90, para a conclusão do processo administrativo. “Nossa expectativa é de que isso garanta celeridade aos processos de incorporação de novos medicamentos”, disse.

Ele afirmou, ainda, que encaminhará um ofício à Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde, solicitando esclarecimentos sobre o andamento do protocolo de AR, já que os representantes governamentais presentes na reunião não souberam informar a Procuradoria a esse respeito.

De acordo com a coordenadora da ANAPAR, estima-se que 1% da população brasileira sofra de artrite reumatóide e que, deste total, grande parte não responde mais ao tratamento fornecido pelo Sistema Único de Saúde. “Por isso estamos cobrando do Ministério da Saúde a incorporação de novas alternativas terapêuticas para esse público específico, que precisa acionar a Justiça para garantir seu direito ao tratamento. Não é esse o objetivo da ANAPAR, não defendemos a constante judicialização”, ressaltou ela.

Também participaram da reunião a presidente e a advogada da Associação, Abigail Gomes Silva e Lígia Jansen, respectivamente, e as representantes da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, Vânia Canuto Santos e Ana Cláudia Barbosa.

Fonte: ANAPAR - Associação Nacional dos Grupos de Pacientes Reumáticos

AS NOVAS RECOMENDAÇÕES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION PARA A PROFILAXIA ANTIBIÓTICA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA, DE INTERESSE PARA A ODONTOLOGIA HOSPITALAR E CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL.

RESUMO

A American Heart Association, uma das instituições de alta probidade científica, periodicamente faz comunicações sobre a utilização profilática com antimicrobianos para endocardite infecciosa. Desta comissão, também participam membros da American Dental Association. O grande valor destas recomendações é que elas podem ser extensivas à todas as situações cirúrgicas e clínicas onde a profilaxia antibiótica é indicada ou desejada. As últimas recomendações, de junho de 1997, vieram substituir às de 1990, com modificações significativas e de grande interesse para todos os militantes em Odontologia Hospitalar e Cirurgia e Traumatologia Maxilofacial.
UNITERMOS: antibioticoterapia profilática endocardite infecciosa

THE NEW RECOMMENDATIONS OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION FOR ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS OF THE INFECCIOUS ENDOCARDITIS WITH CONCERNS TO THE HOSPITALAR DENTAL PRACTICE AND ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY

SUMMARY:

The American Heart Association, one of the most creditable scientific institution, periodically makes updating statements about antibiotic prophylaxis to prevent bacterial endocarditis in patients at risk for this disease. Members of the American Dental Association also has participated of this committee. The great value of these recommendations are that they should be extended to all situations where antibiotic prophylaxis is indicated or desired. The updating recommendations has come to substitute the last one published in1990, with significant modifications.

Key Words: antibiotic prophylaxis infeccious endocarditis

INTRODUÇÃO:

A profilaxia das infecções com antibióticos, sempre foi um tema polêmico e controverso na área das Ciências Médicas, especialmente nas especialidades cirúrgicas. Em Odontologia Clínica e Hospitalar e na Cirurgia Oral e Maxilofacial não é diferente ( 4, 5, 6, 23, 26, 29, 31). Pesquisadores ( 1, 2, 3, 15, 23, 28, 30, 35) de probidade científica inquestionável, baseados em extensas séries estatísticas, afirmam que a profilaxia antibiótica é vantajosa porque:

realmente previne a infecção;
reduz a morbidade e mortalidade em procedimentos cirúrgicos;
diminui os custos do tratamento;
influi no tempo de internação hospitalar;
reduz a dose total do antibiótico utilizado e
diminui a possibilidade de resistência bacteriana.

Entretanto, pesquisadores igualmente probos ( 24, 25, 27,37), também com base em longas séries estatísticas, afirmam exatamente o oposto: “não há vantagem na utilização de profilaxia com antibióticos e, em alguns casos, a profilaxia antibiótica poderá induzir complicações”. Dentre as desvantagens citadas por estes autores, estão:

a profilaxia antibiótica não reduz a incidência de infecção;
há possível indução de resistência bacteriana;
há impressão de uma falsa segurança, o que pode ter efeitos adversos na técnica operatória e nas normas de biossegurança e controle de infecções durante o ato operatório.

Para melhor compreensão do leitor, se faz necessário um breve comentário sobre a utilização dos antibióticos, visto que se confunde, com freqüência, o uso curativo com o uso profilático. Recomendamos também, a revisão dos princípios da profilaxia antibiótica ( 11, 32, 33, 34), sem a qual, certamente haverá perdas na assimilação plena das recomendações, ora discutidas.
O uso curativo de antibióticos constitui a situação mais freqüente na prática diária. São as situações onde já temos a presença de infecção instalada ou, devido às dificuldades do procedimento clínico/cirúrgico, optamos pelo uso destes medicamentos depois do procedimento ter sido realizado; portanto, quando já houve bacteremia. desta forma, exemplificando, diante de uma exodontia que complicou, utilizamos antibióticos no pós-operatório; isto não constitui uso profila´tico de antibióticos e sim curativo.
O uso profilático de antibióticos preconiza o uso de antibióticos no pré-operatório; portanto, antes que ocorra bacteremia.
Existem duas situações clínicas onde a profilaxia com antibióticos é discutida ( 11, 32, 33, 34):

a prevenção da infecção metastática em pacientes medicamente comprometidos (pacientes portadores de patologia médica concomitante, onde episódios bacterêmicos poderão causar infecção em sítio distante da origem), e;
a prevenção da infecção da ferida cirúrgica em pacientes hígidos (pacientes clinicamente saudáveis, que não possuem patologia médica concomitante).

Pesquisadores ( 7, 8, 19, 21,25), organizações ( 16) , e instituições ( 10, 12 ) já estabeleceram orientações claras com o objetivo de minimizar a possibilidade de complicações associadas com a utilização da profilaxia antibiótica nas duas situações acima descritas. Estas recomendações são aceitas como cientificamente válidas, pela maioria dos autores, para a prevenção da infecção metastática em pacientes medicamente comprometidos, mas são extremamente polêmicas e de resultados controversos em pacientes hígidos.
Uma das organizações mais citadas na literatura, e aceita, quase por unanimidade, como de probidade científica, é a “American Heart Association” - A.H.A. - através de seu Comitê e Controle da Infecção em Jovens para prevenção da endocardite infecciosa, do qual participam profissionais de Odontologia. A A.H.A. faz, periodicamente, comunicações extensivas à toda a classe médica. A última, é de junho de 1997 ( 14), que veio substituir a de novembro de 1990 ( 13). As recomendações desta organização têm grande valor para a classe porque podem ser extensivas à qualquer situação onde a profilaxia antibiótica é desejada ou indicada. Discutiremos, neste artigo, apenas as que tem interesse para a Odontologia Clínica e Hospitalar e à Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

CLASSIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES CARDÍACAS ASSOCIADAS COM O RISCO DE ENDOCARDITE.

A endocardite infecciosa (EI) é uma doença pouco freqüente, mas que apresenta potencial de risco de vida para o paciente. A doença apresenta morbidade e mortalidade significativas, apesar dos avanços nas técnicas de diagnóstico e na terapia antimicrobiana. Geralmente há desenvolvimento da EI em pacientes com defeitos cardíacos estruturais onde existem fatores que facilitam a colonização bacteriana e o consequentemente desenvolvimento de uma infecção focal diante de uma bacteremia ( 14, 16, 19, 20, 32). Entretanto, a EI pode se desenvolver mesmo em pacientes sem qualquer defeito cardíaco ( 14).
A A.H.A. classifica os pacientes em níveis de risco para endocardite infecciosa. Desta forma, temos os pacientes com alto risco, com risco moderado e com risco insignificante. Para cada nível de risco temos as situações onde a profilaxia é recomendada ou não (vide tabela I) e um esquema de profilaxia diferente.

BACTEREMIA E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Episódios bacterêmicos podem ocorrer mesmo diante de atividades comuns do dia-a-dia, como escovar os dentes. No entanto, estas bacteremias não são quantitativa e qualitativamente significantes para causarem colonização e infecção metastática, mesmo em pacientes que apresentem condição cardíacas favoráveis para o desenvolvimento de EI. A incidência e magnitude das bacteremias odontogênicas são diretamente proporcionais ao grau de inflamação e infecção presentes nas estruturas da cavidade oral ( 2, 14, 15, 16, 22, 25, 32). Portanto, procedimentos cirúrgicos em pacientes com higiene oral deficiente, em presença de infecção e inflamação nos tecidos moles e duros da cavidade oral, são altamente bacterêmicos. A tabela II demonstra os procedimentos odontológicos onde a profilaxia antibiótica está indicada pelo grau significante de bacteremia produzida.
Três aspectos muito importantes são abordados nas novas recomendações. O primeiro, refere-se a sangramento significativo no procedimento onde não havia esta previsão antecipadamente. Nestes casos, modelos realizados em animais sugerem que a profilaxia antibiótica realizada até nas 2 horas subsequentes proverá efetividade à profilaxia. No entanto, antibióticos administrados em espaço de tempo superior a 4 horas após o procedimento, provavelmente não trará benefícios. Esta abordagem, nos parece muito importante pois corrige as situações imprevisíveis, muito freqüentes na clínica cirúrgica, como a do exemplo citado no uso curativo dos antibióticos. O segundo aspecto refere-se à pacientes edêntulos que podem desenvolver bacteremia significativa por ulcerações causadas por próteses antigas ou novas mal adaptadas. As novas recomendações sugerem que o dentista deve aconselhar enfaticamente aos pacientes, principalmente àqueles pertencentes ao grupo de risco - alto ou moderado - à visitas periódicas para reavaliação da adaptação da prótese muco-suportada. O terceiro aspecto observado foi que a maioria dos casos de EI não são atribuídos à procedimentos invasivos ou agressivos, onde o potencial bacterêmico é facilmente identificado e, portanto, a necessidade de profilaxia se torna óbvia.
Um último aspecto relativo aos pacientes de risco para a EI, que se repetiu das recomendações de 1990, refere-se aos pacientes que necessita, de uma série de consultas para o término do tratamento. Nestes casos, recomenda-se que haja um intervalo de 9 a 14 dias entre as consultas para reduzir o potencial de formação de resistência bacteriana pela utilização repetitiva dos antibióticos. Obviamente, a redução do número de consultas, otimizando e planejando o atendimento nestes pacientes é fator essencial.

ESQUEMAS PROFILÁTICOS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS, DE CIRURGIA ORAL E DOS TRATOS RESPIRATÓRIO E ESOFAGIANO.

O leitor deve observar que as recomendações são extensivas à procedimentos nos tratos respiratório e esofagiano. Este fator torna-se de extrema importância na seleção do esquema de profilaxia antibiótica de 2ª escolha, visto que a microbiologia predominante na cavidade oral é diferente das dos demais tratos mencionados.
Os Streptococcus viridans (estreptococos α -hemolíticos), ainda são os microrganismos mais associados à EI em procedimentos odontológicos, em cirurgias na cavidade oral, em alguns procedimentos nas vias aéreas superiores e do trato esofagiano sendo, portanto, o alvo da profilaxia antibiótica. As tabelas III e IV demonstram os esquemas para a profilaxia padrão e para pacientes de risco moderado e alto para EI.

DISCUSSÃO

A amoxicilina, ampicilina e penicilina V são igualmente efetivas “in vitro” contra os estreptococos α -hemolíticos. Entretanto, a amoxicilina e recomendada, no esquema via oral e a ampicilina por via parenteral, não com o objetivo de prover um aumento de espectro contra este grupo de microrganismos, mas pelas suas propriedades farmococinéticas. A amoxicilina é melhor absorvida no trato gastrointestinal do que a ampicilina e penicilina V, fornecendo e mantendo níveis plasmáticos mais altos e constantes. Cerca de 95% da amoxicilina administrada por via oral é absorvida contra 40% da ampicilina porque este medicamento sofre forte influência do “efeito da 1ª passagem da circulação porta” ( 11). Por este fator, a ampicilina foi, na prática, abandonada para o uso oral, sendo hoje reservada para o uso parenteral. Como mencionado, a penicilina V, ainda pode ser utilizada com efetividade na profilaxia antibiótica em geral, mas apresenta um problema de ordem prática. Como a apresentação comercial, no Brasil, apresenta formulação em Unidades Internacionais - UI - (nos EUA e Europa são apresentadas em mg), para alcançarmos 2 gramas recomendados necessitaríamos de um grande número de comprimidos (400.000 UI = 250 mg; 2 g = 8 comprimidos) tornando extremamente problemático convencer um paciente a tomar esta quantidade de comprimidos. Existem atualmente no nosso mercado, algumas formulações com a dosagem de 1,2 mega (1,2 mega = 1.200.000 UI = 750 mg) que podem melhorar este problema, especialmente em pacientes hígidos onde pretendemos fazer a profilaxia antibiótica. Entretanto, o mais comum é a formulação de 500.000UI,que é freqüentemente confundida com 500 mg, que apresenta cerca de 312 mg de penicilina V, exigindo portanto cerca de 7 comprimidos para a profilaxia.
Nas recomendações de 1990, preconizava-se a dose de 3 g de amoxicilina no pre-operatório, seguida de 1,5 g, 6 horas após; nas recomendações de 1997, verificou-se que a dose de 2 g, no pré-operatório, resulta em níveis plasmáticos adequados para a microbiologia da infecção alvo e causa menos efeitos gastrointestinais adversos ( 14). A dose pós-operatória não é mais recomendada porque a amoxicilina fornece níveis plasmáticos prolongados e estes níveis são superiores à concentração inibitório mínima da maioria dos estreptococos ( 14).
Para pacientes alérgicos às penicilinas, a melhor escolha para profilaxia antibiótica em procedimentos odontológicos e cirúrgicos na cavidade oral é a clindamicina (Dalacin CR - Upjohn), dada a predominância de bactérias anaeróbias ( 3, 11, 15, 16, 17, 18, 22, 28). A clindamicina apresenta propriedades farmacológicas muito superiores aos dos outros antimicrobianos recomendados para a profilaxia antibiótica em cavidade oral. Dentre elas, se destacam: ser dose-dependente (pode ter atividade bactericida ou bacteriostática na dependência da dose administrada); ser muito ativa tanto para anaeróbios estritos e facultativos como para aeróbios e ter espectro moderado. Por estas propriedades, a clindamicina é hoje considerada o melhor substituto das penicilinas, quando estas não podem ser usadas ( 3, 11, 17, 20, 30, 33). No esquema atual da A.H.A., a dose de clindamicina foi aumentada para 600 mg, em dose única no pré-operatório, justamente por ser dose-dependente.
As cefalosporinas de 2ª geração não podem ser utilizadas em pacientes alérgicos às penicilinas pela possibilidade de reação cruzada de hipersensibilidade. Entretanto, elas podem ser usadas em pacientes como 2ª escolha em pacientes que podem tolerar seu uso.
A eritromicina, foi abolida da profilaxia antibiótica para EI porque não preenchia os critérios exigidos para a efetividade profilática, além de apresentar grande intolerância gastrointestinal e formulações comerciais complicadas. As drogas alternativas são a Claritromicina (Claricid ® - Abbot) e Azitromicina (Zitromax ® - Pfizer) que são macrolídeos de última geração, derivados semi-sintéicos da eritromicina, com espectro e farmacocinética superior. Entretanto, são medicamentos de alto custo.
Nas recomendações atuais, a A.H.A. manteve o esquema padrão para pacientes não alérgicos à s penicilinas para pacientes de risco moderado para EI. Para pacientes alérgicos às penicilinas recomenda-se o uso de vancomicina, em dose pré-operatória única, o que representa uma grande modificação em relação às recomendações de 1990.
As maiores modificações ocorreram para pacientes de alto risco para EI. Para pacientes não alérgicos às penicilinas, a associação ampicilina + gentamicina foi mantida. É importante ressaltar que a dose pós-operatória foi mantida para estes pacientes utilizando apenas a ampicilina, por via parenteral ou amoxicilina por via oral 6 horas após a dose inicial. Nos pacientes alérgicos, foi onde houve a maior mudança; a agressiva associação vancomicina + gentamicina, em dose única pré-operatória, é atualmente recomendada.

CONCLUSÕES

As principais modificações nas recomendações da A.H.A. de junho de 1997 são:

a maioria dos casos de EI são atribuídos à procedimentos não invasivos;
baseados no potencial de desenvolvimento da EI, os pacientes foram classificados em: de alto risco, de risco moderado e de risco insignificante, com esquemas de profilaxia antibiótica diferenciados;
os procedimentos que podem causar bacteremia significante , nos quais a profilaxia está indicada, foram mais claramente definidos;
foi desenvolvido um algoritmo para definir melhor quando a profilaxia antibiótica está indicada nos pacientes com prolapso de válvula mitral;
para procedimentos odontológicos e cirúrgicos, a dose de amoxicilina foi reduzida para 2 gramas, sem necessidade de dose complementar;
a eritromicina não é mais recomendada para a profilaxia em pacientes alérgicos às penicilinas; a clindamicina e derivados semi-sintéticos da eritromicina são as alternativas para estes pacientes;
a A.H.A. reconhece que estas recomendações são para orientar o profissional na seleção das situações e medicamentos para a profilaxia antibiótica, mas não tem a intenção de tornar-se um padrão de cuidados ou de substituir o julgamento clínico.

Wladimir Cortezzi

Chefe do Serviço de Odontologia / Cirurgia Oral e Maxilofacial do H.S.E.- R.J.
Mestre em C.T.B.M.F. pela F.O. - U.F.R.J.
Doutor em Odontologia pela U.F.R.J.

Ellen Brilhante de Albuquerque

Especialista em estomatologia pela F.O. - U.F.R.J.
Professora da Disciplina de Estomatologia da UNESA e UERJ

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ALFTER, G.A., SCHWENZER, N., FRIESS, D. Perioperative antibiotic prophylaxis with cefuroxime in oral and maxillofacial surgical procedures. J. Craniomaxillofac. Surg. 23:38-41, 1995.
BALTCH, A. L., PRESSMAN, H. L. et al. bacteremia following dental extractions in patients with and without penicillin prophylaxis. Am J Med Sci 283(3):129-40, 1982.
BARRETT, A. P. & SCHIFTER, M. Antibiotic strategy in orofacial / head and neck infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 7(4):350-55, 1994.
BELDING, P. H. Repercussions on “Peripheral Infections”. Dent Items Interest:180-82, 1952.
BELDING, P. H. Atibiotic Therapy and Superinfection. Dent Items Interest:977-80, 1952.
BERLOVE, I. J. Chronic simple glaucoma associated with foci of infection of the teeth and the right antrum - A case report. O.S.O.M.:500-03, 1957.
BURKE J.F. Preventive antibiotic management in surgery. Annu Rev Med 24:289-93, 1973.
BURKE J. F. The effective period of preventive antibiotic action in experimental dermal lesions. Surgery 50:161-64, 1961.
BYSTED H.,, NORD C. E. Effect of antibiotic treatment on postoperative infections after surgical removal of mandibular third molars. Swed Dent J 4:27-38, 1980.
CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: reccommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 44(RR-12):1-10, Sept. 22, 1995.
CORTEZZI, W. Infecção Odontogênica Oral e Maxilofacial, diagnóstico, tratamento e antibioticoterapia. Rio de Janeiro, Ed Pedro I, 1995, p 199-219.
COUNCIL ON DENTAL THERAPEUTICS. Management of dental patients with prothethic joint. J. Am. Dent. Assoc. 121:537-40, 1990.
DAJANI, A. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by American Heart Association. JAMA 264:2919-922, 1990.
DAJANI, A. S. et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by American Heart Association. JAMA 277:1794-801, 1997.
DODSON D. H., PERROT R. K. et al. Human Immunodeficiency virus serostatus and th risk of postextraction complications. Int J Oral Maxillofac Surg 23:100-103, 1994.
FDI COMISSION GROUP. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis , Int Dent J 44:215-22, 1994.
FLYN, T. R. Microbiology and Antibiotic Therapy of Oral & Maxillofacial Infections. IN: Annual Meeting and Scientific Sessions, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Miami Beach, Florida, 1996.
GABRIELSON, M. L. & STROH, E. Antibiotic Efficacy in Odontogenic Infections. J Oral Surg 33:607-10, 1975.
GLICK, M. Intravenous drug users: A consideration for infective endocarditis in dentistry? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 80(2):125, 1995.
HELFRICK J. F. Early and late complications of odontogenic infections IN: TOPAZIAN & GOLDBERG. Oral and Maxillofacial Infections. 3 ed, Philadelphia, Saunders, 1994, p.480-95.
KEIM, L. S. et al. Profilaxia antimicrobiana em cirurgia do aparelho digestivo. Arquivo Brasileiro de Mdicina 69:299-302, 1995.
KRISHNAN, V. , JOHNSON J.V., HELFERICH JF. Management of maxillofacial infections: A review of 50 cases. J Oral Surg 51:868-73, 1991.
KROGH. H.W. Extraction of teeth in the presence of acute infections. J Oral Surg 9:136-151, 1951.
LOESCHE, W.J. Antimicrobials in Dentistry: with knowledge comes responsability. J. Dent. Res. 75(7):1432-433, 1996.
MARK, A.M. Reducing the risk of endocarditis: a review of the A.H.A. guidelines. J. Am. Dent. Assoc. 126:1148-49, 1995.
MEAD, S.V. A discussion of the american dental associations attitude on focal infection. Dental Items Interest:487-506, 1952.
MODERAZO, E.G. Infections and the host. IN: TOPAZIAN & GOLDBERG. Oral and Maxillofacial Infections.3 ed, Philadelphia, Saunders, 1994, p.360-86.
OKABE K., NAGAGAWA K., YAMAMOTO E. Factors affecting the occurence of bacterremia associated with tooth extraction. Int. J. Oral Maxillofac Surg 24:239-42, 1995.
OKELL, C.C., ELLIOT, S.D. Bacteremia and oral sepsis with special reference to the etiology of subacute endocarditis. Lancet 229:869-72, 1935.
OTTEN J.E., PELTZ K. , CHRISTMANN G. Anaerobic bacteremia following tooth extraction and removal of osteosynthesis plates. J Oral maxillofac Surg 45:477-80, 1987.
PALMER H.D., SLOTS J. Streptococcus viridans bacteremia following extraction of teeth. JAMA 113:1788-92, 1939.
PETERSON L.J. Principles of antibiotic therapy. IN: TOPAZIAN & GOLDBERG. Oral and Maxillofacial Infections.3 ed, Saunders Cirurgia oral, 1994, 160-197.
PETERSON, L. J. Antibiotic prophilaxis against wound infection inoral and maxillofacial surgery. J Oral Surg 48:617-20, 1990.
PETERSON L.J. et al. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea, 2 ed, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, p. 365-88, 1996.
PIECUCH J.F., ARZADON J., LIEBLLICH S.E. Prophylatic antibiotics for third molar surgery: a supportive opinion. J Oral Maxillofac Surg 53:53-60, 1995.
SKIEST, D.H. & COYKENDALL, A. L. Prosthetic hip infection related to dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 79:655-58, 1995.
ZEITHER, D.L. Prophylatic antibiotics for third molar surgery: dissenting opinion. J Oral Maxillofac Surg 53:61-4,1995.

Links relacionados nas outras áreas do site:

O Paciente / Cidadão

O Serviço de Odontologia / Cirurgia Oral e Maxilofacial foi implantado no Hospital dos Servidores do Estado em 1987.

ATUALIDADES EM BRUXISMO INFANTIL

Se há um tema que adoro é bruxismo. Se há um tema que detesto é bruxismo na infância. Vai entender… Confesso que tenho até certa preguiça em conversar sobre isso. Mas diante de tanta informação desencontrada na internet e em palestras que assisti, acho que o tema merece uma abordagem aqui pelo blog.

A começar que quando verifico o que se escreve ou fala sobre bruxismo na infância, percebo que o uso da classificação do bruxismo é ainda menor. Já escrevi aqui, já falei em algumas palestras: existem tipos diferentes de bruxismo! A abordagem dos pacientes difere conforme o tipo apresentado!

Pouco se sabe sobre bruxismo na infância e acho que realmente é difícil abordar estes pacientes. A maioria das pesquisas, por exemplo, utilizam como método de diagnóstico os questionários, muitas vezes com os pais, o que não deixa de ser um viés importante, por exemplo, pelos aspectos emocionais e afetivos da relação pai e filho que podem influenciar e muito nas respostas.

(Antes que vocês pensem sobre as verminoses/parasitoses e sua relação com o bruxismo, peço que leiam esta outra postagem que escrevi. Continuo com a mesma opinião, e a última pesquisa publicada sobre o assunto, veio da Índia o que reforçou a minha opinião. E não vamos mais falar disso até que nos provem o contrário! Leiam aqui.)

Busquei algumas informações no capítulo Sleep Bruxism in Children dos autores Huynh e Cuillminault no livro Sleep Medicine for Dentist: a pratical overview para ilustrar esta postagem:

Baseado no relato de ranger de dentes, o bruxismo do sono é mais comum na infância (14 a 38%) do que na idade adulta (±8%)
A probabilidade da criança ranger ou apertar os dentes é 1.8 vezes maior se os pais estiverem conscientes dos sinais e sintomas de bruxismo
A probabilidade do relato de bruxismo aumenta 3.6 vezes se a criança apresenta algum distúrbio psicológico, 1.7 vezes maior se babar (isso mesmo, acho que tem relação com a respiração bucal, o que faz sentido) e 1.6 vezes se for sonâmbula.
Crianças com bruxismo tem 16 vezes (!) mais chances de serem ansiosos.

Crianças com TDHA – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade que recebem tratamento com medicações estimulantes do Sistema Nervoso Central (SNC) apresentam prevalência maior de bruxismo (o que pode ter relação com o papel dos neurotransmissores em bruxismo, ainda não estudado em crianças). Os autores enfatizam que neste caso o bruxismo seria secundário!
Os fatores genéticos merecem ser mais estudados. Se um dos pais relatam apresentar bruxismo, a criança tem 1.8 vezes mais chance de ser também bruxista (vou culpar minha mãe agora pelo bruxismo e também migrânea herdados!).

Pouquíssimos estudos foram realizados com polisonografia em crianças no intuito de estudar a fisiopatologia do bruxismo do sono infantil. Um dos estudos verificou uma aumento no número de microdespertar, o que associou a problemas comportamentais de atenção. A forma como aconteceu o evento do bruxismo do sono primário é similar ao do adulto. Outro estudo realizado em 90 crianças com cefaleia, verificou associação entre bruxismo do sono e cefaleia tipo tensional.

Agora o que mais chama atenção hoje em dia tanto nos livros como nas pesquisas que pipocam por aí é a relação entre os distúrbios respiratórios e o bruxismo (neste caso o primário é agravado ou o distúrbio do sono tem como consequência um bruxismo secundário).De fato, crianças com obstrução nasal têm prevalência de 62,5% de bruxismo. E já foi demonstrado que há uma redução na prevalência após procedimentos de tonsilectomia (de 45,5 para 11,8%) e adenotonsilectomia (25,7% para 7,1%). Um estudo feito pela Universidade de Montreal com 604 crianças de 7 a 17 anos mostrou que pacientes Classe II apresentavam chance maior de relato de bruxismo (2.2 para esquelética e 1.9 para dental). Sobre isso, li no mesmo livro acima citado sobre o papel do cirurgião dentista em detectar o paciente respirador bucal e submetê-lo a tratamento, sobretudo aqueles com atresia maxilar.

Além de tudo observado, para chegar e escr

ever aqui sobre este tema, li alguns artigos recentes sobre o assunto.Destaco aqui um artigo realizado no Brasil pela equipe do departamento de Pediatria e Ortodontia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) publicado em 2009 que avaliou a prevalência e influência dos fatores psicológicos no bruxismo infantil. Eles encontraram uma prevalência de 35.3% mas não encontraarm associação entre bruxismo, estresse ou gênero, idade e condição social. Crianças com algum tipo de neurose ou muito responsáveis tiveram duas vezes mais chances de apresentar bruxismo do sono.

Resumindo o que li em alguns artigos: faltam artigos com critérios de diagnóstico válidos (se possível com polissonografia) para estudar o bruxismo em crianças, faltam os pesquisadores classificarem melhor o bruxismo (às vezes não sei do que estão falando, sobre bruxismo em vigília, do sono, primário, secundário…) e o papel da respiração parece ser uma linha de pesquisa interessante para mostrar que isso vai além da casualidade, afinal, quantas crianças hoje em dia não apresentam algum tipo de processo alérgico com obstrução nasal, por exemplo?

Alguém quer escrever mais sobre isso?

Fonte: http://julianadentista.com/2012/02/07/bruxismo-infantil/

A HISTÓRIA DA GOMA DE MASCAR

Artigo do cirurgião dentista e estomatologista Prof. Assoc. Jayro Guimarães Jr.

Embora o uso da goma de mascar tenha se disseminado em todo o mundo, parece que ela é de origem norte-americana. Não é verdade. Os norte-americanos são seus maiores consumidores e, portanto, fabricantes e aperfeiçoadores.

Os gregos antigos mascavam uma substância borrachoide chamada mástique, derivada da resina da árvore de lentisco ou aroeira (Pistacia lentiscus). Dioscórides, médico e cirurgião militar grego —na geografia atual seria turco— e botânico —tido como fundador da Farmacognosia*— que viveu no primeiro século d.C., refere-se aos poderes curativos do mástique nos seus escritos.

A resina é vendida no mercado na forma de gotas ou lágrimas arredondadas, com cerca de 5 mm de diâmetro. Atualmente, o mástique é aplicado geralmente em construção, para a vedação elástica de juntas rígidas ou semirrígidas, tais como, vedação de carpintaria (madeira, alumínio e PVC), fixação de vidros em caixilhos, entre várias outras utilidades. Existe um mástique asfáltico. O mástique vegetal é usado na culinária turca como base do sorvete dondurma.

Os maias e astecas do segundo século d.C. mastigavam tzictli (chicle) que é a seiva ou látex da árvore sapoti (Sapota zapotilla) obtida da mesma maneira Os gregos antigos mascavam uma substância borrachoide chamada mástique, derivada da resina da árvore de lentisco ou aroeira (Pistacia lentiscus). Dioscórides, médico e cirurgião militar grego —na geografia atual seria turco— e botânico —tido como fundador da Farmacognosia*— que viveu no primeiro século d.C., refere-se aos poderes curativos do mástique nos seus escritos.

Os maias e astecas do segundo século d.C. mastigavam tzictli (chicle) que é a seiva ou látex da árvore sapoti (Sapota zapotilla) obtida da mesma maneira com que se faz para retirar a seiva da borracha: com incisões convergentes. Mesmo após a queda destas civilizações centro-americanas, esse costume permaneceu entre seus descendentes até o século XIX.

Os índios norte-americanos da Nova Inglaterra mastigavam a seiva de abetos, um tipo de pinheiro, e passaram o hábito para os colonos norte-americanos. Estes mascavam uma mistura desta seiva com a cera de abelha.

A goma ade abetos continuou a ser vendida, sendo substituída gradualmente pela parafina. Esta goma de parafina infelizmente exigia o calor e a umidade da boca para torná-lo adequada para ser mastigada e, por isso, foi substituída como elemento básico das gomas de marcar por outras substâncias.

Em 1848, John B. Curtis elaborou e foi o primeiro a comercializar uma goma de mascar que chamou de State of Maine Spruce Pure Gum (spruce = abeto). Em 1850, ele começou a vender gomas de parafina contendo sabor que se tornaram mais populares do que as gomas de abetos.

O general mexicano Antônio de Pádua Maria Severino López de Santa Anna y Pérez de Lebrón, abreviado, ainda bem, para general Antônio de Santa Anna (1794-1876), auto proclamado ditador do México. Gostava de ser chamado de “Napoleão do oeste”, mas, se quiserem, era mais um caudillo, que ficou famoso por ter vencido a batalha de Álamo, tendo sido derrotado na batalha seguinte, em 21/4/1836, pelas tropas do general Sam Houston. As tropas de Houston combateram gritando "Remember Goliad, Remember the Alamo"!

Sendo preso e ameaçado de morte, Santa Anna assinou um decreto oficial que passava os estados atuais do Texas e Novo México para os Estados Unidos da América. Como é recorrente na história da América Latina, ao voltar para a Cidade do México, um novo governo declarou que Santa Anna não era mais presidente e que o tratado com o Texas era nulo e sem efeito. O general teve que se exilar nos Estados Unidos. Lá, em 1869, em Staten Island, o “Napoleão do Oeste” conheceu Thomas Adams e lhe falou sobre o chicle do sapoti mexicano. Santa Anna achava que o chicle poderia ser usado para fazer pneus de borracha sintética, e, como tinha amigos no México, estes seriam capazes de fornecer o produto mais barato para Adams.

Adams, até então, tinha tentado fazer, sem sucesso, vários negócios. Recentemente tinha se tornado fotógrafo e comerciante de vidros.

Primeiramente tentou infrutiferamente transformar o chicle em produtos de borracha sintética vulcanizada: brinquedos, máscaras, botas de chuva e pneus de bicicleta.

Adams sabia que o chicle havia sido usado como uma goma de mascar pelos nativos do México por muitos anos. Um dia, em 1869, possivelmente sem nada mais importante para fazer, ele colocou um pedaço de chicle do estoque em sua boca e gostou do sabor. Assim, teve a ideia deu usar o estoque de chicle, que queria jogar fora, para a produção de goma de mascar e assim salvar o lote armazenado.

Adams conheceu uma drugstore onde uma menina tinha comprado um tipo de goma de mascar feita de parafina que era chamada de Montanha Branca. Perguntou ao farmacêutico se ele estaria disposto a tentar vender um tipo totalmente diferente de goma, com o que o farmacêutico concordou.

Quando Adams chegou a casa naquela noite, ele falou com seu filho, Tom Jr., sobre sua ideia. Júnior ficou muito impressionado, e sugeriu que eles fabricassem algumas caixas de gomas de mascar feitas de chicle puro, sem sabor, em forma de pequenas porções redondas embrulhadas em papéis de seda coloridos, dar-lhes um nome e um rótulo. Eles decidiram pelo nome de Adams New York N º 1.

Em fevereiro de 1871, a goma de mascar Adams New York Nº 1 começou a ser vendida em drugstores por um centavo cada porção e um dólar a caixa. A caixa estampava a figura colorida da prefeitura da cidade.

Desta vez, as coisas começaram a dar certo para Adams. O produto caiu nas graças do mercado. Em 1871, ele patenteou uma máquina para o fabrico da goma de mascar e teve a ideia de adicionar aromatizante ao produto para testá-lo. Logo a seguir, foi adicionado o açúcar ao produto tornando-o mais palatável, mas menos saudável.

Pouco depois, ele abriu a primeira fábrica do mundo de goma de mascar. Em 1876, juntamente com dos filhos, Adams fundou a Adams Sons and Company, sediada num armazém da Front Street, em Nova Iorque.

A companhia tornou-se, até o final do século XIX, a mais próspera fabricante de gomas de mascar, que se tornou um monopólio aos incorporar outras seis maiores e mais conhecidas fabricantes de goma de mascar dos Estados Unidos e Canadá, alcançando um grande sucesso como o criador dos Chiclets Adams.

Em 1880, John Colgan inventou uma maneira de tornar o sabor da goma de mascar mais durável, enquanto estava sendo mastigado.

Em 1888, uma goma de mascar Adams sabor Tutti-Frutti se tornou a primeira a ser vendida em uma máquina automática. Várias destas máquinas foram colocadas em uma estação de metrô de Nova York.

Em 1899, goma de mascar Dentyne foi criada pelo farmacêutico nova-iorquino Franklin V. Canning. Canning promoveu esta goma de mascar como uma ajuda para a higiene oral. "Para prevenir a cárie, Para adoçar a respiração, para manter os dentes brancos", dizia o pacote dela.

Em 1906, Frank Henry Fleer (1856-1921) inventou goma de mascar de bola que chamou de Blibber-Blubber Gum, que nunca chegou a ser vendida.

Em 1914, foi criada a Wrigley Doublemint. William Wrigley, Jr. (1861–1932) e Frank Henry Fleer foram responsáveis por adicionar a hortelã e extratos de frutas a uma goma de mascar.

Em 1928, um empregado da companhia de Frank H. Fleer, chamado Walter Diemer aperfeiçoou a receita de goma de mascar de bola inventada por Fleer, em 1906, tornando-a cor de rosa e chamando-a de Double Bubble (bolha dupla). Hoje as gomas de mascar existem em todas as cores.

A goma de mascar de hoje já foi feita de chicle, mas, atualmente é feita a partir da seiva de outras árvores e, até mesmo, a partir de derivado de petróleo e produtos sintetizados em laboratório. A maioria das gomas de mascar é fabricada da mesma maneira até um determinado ponto.

A base de goma é derretida em grandes “panelas de pressão” até aquecê-la um pouco acima de 115 0C. Neste ponto, ela fica com a consistência de xarope.

O xarope é filtrado através de telas de malha finas, centrifugado, e novamente filtrada em filtros a vácuos muito finos. Ao longo do processo, a base de goma derretida é mantida aquecida.

Os misturadores agora entram em jogo. Estes são grandes cubas, capazes de armazenar até quase uma tonelada cada, equipados com lâminas giratórias de velocidade lenta.

Os primeiros aditamentos tem lugar nestes misturadores: açúcar em pó e xarope de milho ou glicose mantém a goma úmida e fácil de mastigar e ajuda o açúcar combinar mais facilmente com a base de goma.

São adicionados maciantes que retêm umidade na mistura e a torna flexível e resiliente e, finalmente, aromatizante natural ou artificial.

A mistura, em seguida, passa dos misturadores para correias de arrefecimento onde é soprada por correntes de ar fresco para reduzir sua temperatura.

Após isso, a mistura vai para as extrusoras, máquinas que a torna muito mais suave e fina. A partir dos extrusoras, a goma passa para uma série de rolos gigantes onde é achatada em espessuras mais finas tomando sua forma final.

A farmacognosia é um dos mais antigos ramos da farmacologia. Ela tem como alvo o estudos dos princípios ativos naturais, sejam animais,minerais ou vegetais.

SERVIÇO DE ODONTOLOGIA E CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL DO HSE-RJ

Serviço de Odontologia e Cirurgia Oral e Maxilofacial do HSE-RJ

O Serviço de Odontologia / Cirurgia Oral e Maxilofacial foi implantado no Hospital dos Servidores do Estado em 1987. Seguindo a tendência que já ocorre em nível internacional e em muitos hospitais, públicos e privados, do nosso país, o Serviço representa a interface entre a Medicina e a Odontologia clássica, sendo estruturado em 2 setores:

Odontologia Ambulatorial: com atendimento assistencial de Odontologia clínica convencional, mas voltada para a assistência especializada e de tecnologia de ponta, compatível com a filosofia do H.S.E. A Odontologia Ambulatorial segue a tendência contemporânea de todas as áreas da ciências da saúde que caminham no sentido da prevenção.
Odontologia Hospitalar: que envolve todo atendimento da Cirurgia Oral e Maxilofacial. O setor possui atendimento de emergência comum à área médica (traumatismos, luxação da articulação temporomandibular e etc) e da Odontologia clássica (dor aguda, infecção odontogênica e etc.). A Cirurgia Oral e Maxilofacial opera pacientes sob anestesia local e sedação oral e sob anestesia geral como qualquer área médica, mas também tem atendimento ambulatorial comum à Odontologia, como o planejamento e tratamento das deformidades adquiridas e congênitas dentomaxilofaciais e das desordens internas da articulação temporomandibular. O atendimento cirúrgico é igualmente inter-relacionado à Odontologia e Medicina onde temos tanto cirurgias comuns à Odontologia (dentes inclusos intra-ósseos, cirurgia do periápice e radicular, cistos odontogênicos e etc), como à Medicina (politraumatizados de face, cirurgia das deformidades maxilofaciais, cirurgia dos tumores benignos, Desordens Temporomandibulares e etc). As cirurgias sob anestesia local e/ou sedação/geral, são realizados no moderno Centro Cirúrgico Ambulatorial do H.S.E. e no Centro Cirúrgico específico do Serviço.
O Serviço de Odontologia / Cirurgia Oral e Maxilofacial desenvolve também atividades de formação e científicas com o Curso de Especialização em Cirurgia Oral e Maxilofacial com Treinamento em Serviço. O Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Oral e Maxilofacial tem 03 anos de duração e atende os Critérios para o estudo avançado em Cirurgia Oral e Maxilofacial ditado pela International Oral and Maxillofacial Surgery Association – I.A.O.M.S. -, American Association of Oral and Maxillofacial Surgery – A.A.O.M.S. - e Associação Latino-Americana de Cirurgia Bucal e Maxillofacial – ALACIBU. O Serviço conta com 09 residentes, sendo 3 R-1, 3 R-2 e 3 R-3.

Informação atualizada em 03/06/2011

ENTREVISTA SOBRE CONTENÇÃO EM ODONTOLOGIA COM O ESPECIALISTA JOSÉ REYNALDO FIGUEIREDO

Fonte: http://www.odontomagazine.com.br/pt/2012/03/22/contencao-fisica-na-odontologia/

Odonto Magazine – O que se pode entender por contenção na prática odontológica?
José Reynaldo Figueiredo - Bem, para começar é necessário explicar que não há um consenso na definição de contenção. Muitos profissionais podem considerar que apenas um abridor de boca seja definido como uma forma de contenção, afinal o abridor está contendo o fechamento da boca; e outros consideram, em casos mais complexos, até a necessidade de uma anestesia geral para conseguir executar adequadamente procedimentos que seriam simples em pacientes colaborativos. A intenção é que se promova um atendimento tranquilo, sem riscos de ferimentos e traumas para pacientes e profissionais durante a execução de procedimentos em pacientes que não permitem uma abordagem serena, segura e de qualidade, sem movimentações voluntárias ou involuntárias.

Odonto Magazine – Quais são os tipos de contenção mais empregados pelos profissionais de saúde bucal?José Reynaldo Figueiredo - A contenção física, que pode contar com o apoio dos responsáveis pelo paciente, pela equipe auxiliar e equipamentos apropriados; e a contenção química, que vai desde o uso de sedação consciente, passando por medicações previamente receitadas até a anestesia geral.
Costumo dizer que existe outro tipo de contenção: a criação de vínculo afetivo com o paciente. É uma forma mais humana de abordagem, onde deve se esgotar todo repertório de argumentos para a conscientização do paciente sobre a necessidade do tratamento odontológico, utilizando-se de palavras de apoio, compreensão das condições clínicas dos pacientes e abusando de gestos de carinho e respeito ao paciente.

Odonto Magazine – Quando é indicado o uso de contenção física durante o tratamento dos pacientes?José Reynaldo Figueiredo – A contenção física é indicada em pacientes com necessidades especiais (PNE) que apresentam incoordenação motora acentuada; pacientes com atraso de desenvolvimento intelectual, que não permitem abordagem adequada; e crianças muito pequenas, que não colaboram com o tratamento. Tudo isso quando é possível manter o controle da situação.

Odonto Magazine – Quais são as contraindicações do procedimento?José Reynaldo Figueiredo - A primeira contraindicação é a não aceitação por parte dos pais ou responsáveis. Também existe a inabilidade do profissional e da equipe que o assessora; e quando há riscos de traumas psicológicos ou físicos no paciente. Nestas condições, a contenção física não é uma ferramenta de auxílio ao profissional e, sim, um instrumento de tortura.

Odonto Magazine – Quando a contenção física se torna indispensável para a segurança do paciente e do profissional de saúde bucal?José Reynaldo Figueiredo - Existem situações na clínica de pacientes com necessidades especiais e também de odontopediatria que não são confortáveis tanto para profissionais como para pacientes. Por exemplo, na odontopediatria, todo profissional sabe que acidentes acontecem, e com crianças eles são mais doídos. Imagine uma criança pequena que sofra um trauma dentário e que necessite intervenção imediata do cirurgião-dentista. Em determinadas circunstâncias não há conversa que acalme a criança (e às vezes nem os pais) e a convença da necessidade de se comportar, mas o problema está ali e é preciso resolver. Em prontos-socorros de hospitais isso é muito comum. Na prática odontológica isso causa uma celeuma sem fim. O mesmo acorre com pacientes com necessidades especiais.
Na ânsia de não corromper os direitos do cidadão, aquele PNE que por desventura apresente um quadro infeccioso ou dor e não tem acesso a um tratamento especializado e de alto custo, por exemplo, uma internação hospitalar, tem que conviver com aquele desconforto, para não dizer desespero, por muito tempo.
O não uso da contenção não é apenas desumano, é hipócrita.

Odonto Magazine – Quais são as orientações indispensáveis aos profissionais para a realização do procedimento?José Reynaldo Figueiredo - As contenções deverão ser utilizadas quando absolutamente necessárias e a restrição deverá ser a mínima possível. Nunca deverá ser utilizada como forma de punição àquele paciente não colaborador e não deverá ser utilizada apenas para a conveniência do operador.
Orientações prévias deverão ser dadas aos responsáveis e aos pacientes, o responsável deverá acompanhar o procedimento do começo ao fim, para ciência de ocorrências inoportunas e o informe de consentimento deverá ser solicitado.

Odonto Magazine – Como o dentista e a equipe auxiliar devem agir para que não aconteçam imprevistos durante o procedimento odontológico acompanhado da contenção física?José Reynaldo Figueiredo - Antes de tudo, o profissional deverá estar habilitado para tal atuação. De nada adianta querer fazer uma contenção física e causar mais transtornos ao paciente: o nome disso é iatrogenia.

Odonto Magazine – Como o profissional de saúde bucal deve agir para não apresentar a contenção física como uma forma de castigo?José Reynaldo Figueiredo - Para alguns casos de PNE essa é uma discussão vã. Às vezes o cognitivo do paciente impede que ele compreenda o gesto do profissional, para isso, o cuidador deverá ser muito bem orientado, e no mais das vezes ele compreende que a punição maior está em deixar seu protegido sofrendo por uma afecção odontológica.
Quanto aos pacientes com cognitivo preservado, cabe ao cirurgião-dentista praticar mais do que Odontologia, ele deve ser persuasivo, sensível e responsável em sua atuação.

Odonto Magazine – Como realizar a prática seguindo os parâmetros legais?José Reynaldo Figueiredo - Não existem normas na legislação que padronizem essa atuação, mas o código de ética da Odontologia traz alguns artigos que podem nortear essa práxis:
No capítulo I, Art. 2º. A Odontologia é uma profissão que se exerce, em benefício da saúde do ser humano e da coletividade, sem discriminação de qualquer forma ou pretexto. No capítulo V, Art. 7º. inciso V. Constitui infração ética: executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado.
Fazendo a hermenêutica dos artigos, não é difícil deduzir que devemos atender o paciente em condições adversas, mas devemos, principalmente, estar preparados para executar o procedimento.

Odonto Magazine – Qual é a importância da participação dos pais ou responsáveis durante o processo?José Reynaldo Figueiredo – A presença dos pais é fundamental, tanto no consentimento quanto na própria colaboração junto ao dentista, seja no apoio psicológico ou no prático.

Odonto Magazine – Como a prática da contenção física em pacientes com necessidades especiais é vista pelo Conselho Federal de Odontologia?José Reynaldo Figueiredo - Ao que me conste, até o momento, o CFO é alheio a essa discussão. Não há um “guideline” que os dentistas possam se nortear.

Odonto Magazine – Qual conselho o senhor deixaria para o profissional de saúde bucal que busca oferecer atendimento eficiente e eficaz aos pacientes com necessidades especiais?José Reynaldo Figueiredo - Não há como fugir do óbvio: estudar, estudar, estudar sempre e aprender com os insucessos. Infelizmente não há uma receita pronta. Cada caso é um caso. Compreendo, perfeitamente, que o assunto é polêmico, mas, ao mesmo tempo, instigante.

José Reynaldo Figueiredo
Cirurgião-dentista. Doutor em Odontologia Social pela Faculdade de Odontologia da USP. Mestre em Odontologia Legal e Deontologia pela USP. Especialista em Odontopediatria e em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais. Vice-presidente da Associação Brasileira de Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais (ABOPE). Cirurgião-dentista da Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD. Membro do Conselho Científico da Revista Odonto Magazine.