DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO FREI LABIAL

Na clínica diária, o freio labial hipertrófico, também reconhecido como anormal, hiperplasiado, anômalo, ou ainda aberrante (VALLADARES NETO et al. 1996), deve merecer uma atenção especial por parte do clínico geral. Segundo SEIBT et al. (1994) e GREENE et al. (1995), á medida que o freio labial se aproxima da margem gengival, este pode exercer tensão direta sobre a gengiva marginal e favorecer e/ou contribuir para o agravamento de doenças periodontais, interferir na adequada evolução do reparo tecidual, no movimento do lábio, posicionamento dos dentes, na oclusão, estabilidade protética, mímica facial e na fonação.
O freio labial superior é representado por tecido conjuntivo, fibroso contendo na sua porção central capilares linfáticos e nervos, não existindo, praticamente, nenhuma fibra muscular ( PARKER, 1937, apud KELMAN & DUARTE, 1991).
A finalidade deste trabalho é, através da revisão da literatura, tornar claras as indicações cirúrgicas para o freio labial superior, bem como descrever e ilustrar algumas das técnicas cirúrgicas empregadas e eventuais seqüelas desta conduta operatória.

LASCALA (1993), descreve o freio labial normal, como uma prega fina, triangular, de base voltada para apical, em lâmina da faca, com origem relativamente profunda superior, estendendo-se para trás e para cima, inserindo-se na porção mediana da vertente vestibular do processo alveolar e terminando em um ponto mais ou menos a 4 a 6 milímetros acima da papila interproximal dos incisivos centrais.
O freio labial hipertrófico, de acordo com PANSANI et al. ( 1987 ), deve ser avaliado considerando-se a sua forma e posição em relação à  idade da criança. Nos primeiros anos de vida, o freio normal assume a forma de leque, afila-se no sentido do revordo alveolar, passando entre os incisivos centrais e inserindo-se na região da papila incisiva. Na dependência da continuidade do processo de crescimento no sentido vertical mais superior, acima da crista alveolar.
Para esses mesmos autores, pode ser constatada a hipertrofia do freio labial, quando este se apresentar como uma ampla prega de forma triangular, com base voltada para a superfície labial interna, e ápice passando entre os incisivos centrais, inserindo-se na região de papila incisiva, lembrando a forma de “asa-delta”, após a completa erupção dos incisivos centrais e laterais permanentes.
Vários autores (KELMAN & DUARTE, 1991; SEIBT et al., 1994; VALLARDARES NETO et al., 1996) relatam que o espessamento do tecido na região inter-incisal, devido a hipertrofia , e a tensão direta exercida sobre a gengiva marginal facilita o cúmulo de irritantes, dificulta a adequada higiene bucal, contribui para o agravamento de bolsas periodontais, interfere na adequada  evolução do processo reparativo tecidual para o agravamento de bolsas periodontais invasivos, além de restringir os movimentos labiais, interferir no posicionamento dental, estabilidade de próteses, na mímica facial, na fonação e na estética do paciente.
Para SEIB et al. ( 1994 ), quando se distende o freio labial e, como conseqüência desta manobra, surge uma área isquêmica na região da papila incisiva, deve-se suspeitar do envolvimento do freio, em caso de diastema inter-incisal.Para o diagnóstico diferencial entre outras entidades recomenda-se a confecção de modelos de estudo, bem como exames radiográficos da área para excluir a possibilidade da presença de dentes supranumerários, cistos, fusão imperfeita da pré-maxila, agenesia de laterais, sobre mordida profunda e discrepância do tamanho dentário.
O tratamento do freio hipertrófico é cirúrgico (SEIB et al., 1994), e a época mais oportuna para este procedimento é quando os caninos apresentarem-se pelo menos com a metade de suas respectivas coroas expostas na cavidade bucal. A força eruptiva, neste momento clínico, favorece o fechamento do diastema. Já os casos patológicos existem intervenção imediata do profissional, independente do estágio de desenvolvimento. Neste contexto, VALLADARES et al. ( 1996 ) consideram a divergência do longo eixo das coroas dos incisivos centrais, a discrepância dente-osso negativa no arco dentário superior, os problemas periodontais decorrentes da impacção alimentar e de maior dificuldade de higienização, o desenvolvimento de hábitos bucais deletéricos e comprometimento estético, como quesitos que mereciam atenção imediata.

As Cirurgias do freio têm como objetivo a eliminação do excesso do tecido livre interdentário, a redução da tensão dos tecidos gengivais marginais, auxiliar na estabilidade e prevenção da recidiva do diastema e restabelecer a anatomia da região, melhorando, assim, a estética e evitando problemas periodontais ( VALLADARES  et al., 1996 ).
Após o diagnóstico, feito com  base nas evidências clínicas ( onde se destaca a manobra do tracionamento do freio ) e exames complementares, se confirmada a necessidade de Cirurgia, a opção cirúrgica deverá ser fita pelas técnicas de frenectomia e frenotomia, Segundo ( CARRANZA JR, 1986 apud KELMAN & DUARTE, 1991) a frenectomia é necessária na correção de diastemas e, a frenectomia é empregada com finalidades periodontais nos casos onde o freio labial impede ou dificulta o controle de placa bacteriana. De acordo com VALLARES NETO et al. ( 1996), a frenectomia é o ato de remoção total do ferio e a frenotomia é a recolocação apical do mesmo por meio de uma Cirurgia mais conservadora.

A partir da técnica clássica de Archer, várias modificações foram descritas para frenectomia e frenoplastia. Entre elas, incluem-se a técnica de reposição apical e destruição das fibras transeptais; a gendigivectomia labial e palatina com bisel reverso e fibrotomia supra cristal circuferencial; a incisão em cunha; a zeplastia ; a enxerto gengival livre ou pediculado; a incisão circuferencial ou retangular e deslize apical; a adição de incisões relaxantes e corticotomias apicais e interdentárias ( vallares neto et al., 1996).
A seguir são descritas as técnicas de frenectomia: a classica de archer ou de duplo pinçamento (técnica de Archer modificada) e técnica de incisão em cunha, bem como a técnica de frenectomia (Técnica de Centeno).

Frenectomia

Técnica Clássica de Archer

1. Anestesia terminal infiltrativa

Supraperiosteal bilateral ao freio, distante o suficiente para não interferir na anatomia topográfica do mesmo ( Fig 1).
2- Traciona-se digitalmente o lábio, com o dedo polegar e indicador, para anterior e 45º em abertura, expondo o freio tracionado que fica muitas vezes com seu ápice isquemiado. Em seguida prende-se hemostáticas (Tipo Halstead/ Mosquito), colocando uma paralela e próxima ao lábio e a outra paralela a cortical vestibular, de tal forma que as pinças fiquem, na região de fundo de saco, com suas pontas tocando entre si, e formando um ângulo de aproximadamente quarenta e cinco ( Fig 2).
3- A  Incisão é feita com bisturi BardParker nº 3, lâmina nº 15, deslizando o bisturi pelas picas junto á cortical alveolar e a região labial; de modo que, no final da incisão seja possível remover as pinças juntamente com o freio. Nesse momento, haverá um sangramento e a hemostasia será feita com compressão de gaze sobre o leito cirúrgico por alguns minutos.

Técnica de Archer Modificada: A diferença da anterior é o modo da incisão, a qual é feita deslizando-se o bisturi pelas pinças na sua parte interna (Fig.3), removendo o freio ( Figuras 4 e 5 ) e em seguida retira-se as respectivas pinças. Haverá menor sangramento devido a compreensão da parte da mucosa (Fig. 6).

4- Em ambas as técnicas a sutura é dada com alguns pontos simples, interrpmpidos, com o fio de seda nº. 40 na região do freio junto a mucosa labial ( Fig. 7 ).
No rebordo, por vestibular, coloca-se a prótese do paciente revestida com pasta zincoenólica.
5- A remoção dos pontos de sutura é feita após 7 dias de Cirurgia.
O pós operatório geralmente é bem tolerado, com ausência de edema. É indicado a prescrição de analgésicos usuais.

Técnica de Incisão em Cunha

A anestesia é feia de modo semelhante às técnicas anteriores. Traciona-se digitalmente o lábio, com o dedo polegar e indicador, para anterior e 45º em abertura, expondo o freio tracionado ( Fig. 8 ) e em seguida faz-se apreensão do freio com a pinça tipo Allis ( Fig. 9).
A incisão é feita no freio com bisturi Bard-Parker nº3, lâmina nº15 ou tesoura de ponta fina ou com bisturi eletrônico ( Fig. 10), junto a mucosa alveolar e a região labial em forma de cunha; de modo que, no final da incisão seja possível remover a pinça juntamente com o freio.
Haverá um sangramento mínimo quando for utilizado o bisturi eletrônico ( Fig. 11) e maior sangramento com tesoura ou lâmina de bisturi, principalmente para pacientes que apresentarem discrasias sangüineas; portanto se possível utilize o Bisturi elétrico ( Eletrônico ).
A sutura (Fig 12) e o pós operatório tem os procedimetos iguais as técnicas descritas anteriormente.

Frenotomia

Técnica de Centeno

1. A anestesia local e o tracionamento do lábio e freio são feitos de forma semelhante à técnica descrita anteriormente para frenectomia.
2. Com o Bisturi Bard- Parker nº 3 e Lâmina nº 15 três incisões são feitas na inserção do freio, duas verticais e paralelas a 3 mm de cada lado do mesmo e mais uma icisão horizontal no vértice ou ápice do freio unindo as duas incisões anteriores ( Fig. 13 ).
3. A Divulsão é realizada somente no tecido mucoso onde se encontra inserido o freio, presenvando-se o periósteo ( Fig. 14). Como o lãbio esta sendo tracionado digitalmente, após a divulsão, o retalho apical migrará para uma nova posição próxima a base ou seja em direção ao lábio (Fig. 15).
4. Nessa posição sutura-se o retalho com fio de seda 3.0 ou náilon 4.0, com dois pontos, um de cada lado (Fig. 16).

O periósteo exposto, na parte onde anteriormente estava inserido o ápice do freio, será recoberto provisoriamente com cimento cirúrgico, e a formação de tecido de granulação se dará no decorrer de uma semana. A nova posição do freio mantem-se estável e em 3 semanas teremos a completa reparação clínica dos tecidos.

CONCLUSÃO

O freio labial hipertrófico é uma entidade relativamente comum na clínica odontológica e de fácil diagnóstico. A resolução cirúrgica dos casos também pode ser facilitada, à medida em que se observam os critérios de necessidades e oportunidade, além do domínio de técnica cirúrgica apropriada para cada caso.